جبران کمکاری درمان پایه با بیمه تکمیلی بیمه دی

خبرداری؟ با وجود آنکه بیمه های پایه همچون سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی مکلف به تامین درمان بیمه شدگان هستند، اما اتفاق مبارکی در واقعیت رخ نمی دهد و بیمه شدگان در صف دریافت خدمات درمانی مدتها انتظار می کشند و در بسیاری از موارد بدون آنکه درمان لازم را دریافت کنند، دارفانی را واع می گویند.

برای جبران این کمکاری ها، بیمه های تکمیلی تعریف شده که تمامی سازمانها و نهادها دولتی، نیمه دولتی و خصوصی به بیمه های مکمل روی آورده اند. اما بیمه های تکمیلی نیز کیفیت متفاوتی دارد و بسیاری از افراد از جمله بازنشستگان تامین اجتماعی، رضایت لازم را نسبت به بیمه تکمیلی ندارند.

در این شرایط بسیاری از بازنشستگان تامین اجتماعی درخواست قطع قرارداد بیمه تکمیلی را مطرح کرده و با دیگر شرکتهای بیمه به صورت شخصی یا در قالب های دیگر قرارداد بیمه تکمیلی بسته اند.

از مهمترین و تاثیرگذارترین شرکت های بیمه که درمان تکمیلی را ارایه می دهند، شرکت بیمه دی است. بیمه دی با تاکید بر اینکه پوشش بیمه تکمیلی برای جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تامین اجتماعی و بیمه‌های مشابه ارائه می‌شود گفت: بیمه تکمیلی نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌‌کند.

بیمه دی اعلام کرده پوشش‌های این نوع بیمه عبارت از جبران هزینه‌های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکوکاردیوگرافی، سنگ‌شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی است.

بر اساس این نوع بیمه، بیمه‌گر اول و بیمه‌گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمان را تحت پوشش قرار می‌دهند که گاهی نیز هم‌پوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه‌های بستری را بیمه‌گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمه‌گر تکمیلی پرداخت می‌شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است بصورت فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت شود.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع بیمه نامه شامل پوشش‌های اصلی جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود وDay Care  می شود. همچنین هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان‌ها، هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک درمان‌گر می شود.

البته بیمه گزار می تواند هنگام بستن قرارداد، پوشش‌های اضافی در نظر بگیرد که بیمه‌گر با دریافت حق‌بیمه اضافی و توافق با بیمه‌گزار افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان و هزینه‌های زایمان شامل طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالانه را افزایش می دهد.

یکی از مهمترین هزینه های درمانی، دندانپزشکی است که در صورت توافق، جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده لحاظ می شود. البته هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به آنها ابلاغ می‌کند.

همچنین هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز، هزینه‌های مربوط به خرید سمعک، هزینه‌های جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالانه برای هر چشم هر بیمه‌شده است.

گزینه دیگر جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در‌رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالانه برای هر بیمه‌شده است.